Të moshuarit që zgjodhën planet private të sigurimit të Medicare nuk duhet të jenë të turpshëm për të hequr dorë nga mohimet për para-autorizime, sipas një studimi të ri.
Nga 35 milionë kërkesat e të regjistruarve në Medicare Advantage që kërkonin autorizim paraprak për shërbimet e kujdesit shëndetësor ose medikamentet në vitin 2021, dy milionë nga këto kërkesa u refuzuan plotësisht ose pjesërisht, sipas një analizë e re nga Fondacioni Kaiser Family (KFF), një organizatë jofitimprurëse.
Por nga 11% e rasteve që u kontestuan, siguruesit rrëzuan më shumë se 4 në 5 (82%) të vendimeve të tyre fillestare, sipas raportit.
Rezultatet tregojnë se procesi i miratimit mund të krijojë pengesa të panevojshme për pacientët që të marrin kujdes mjekësor dhe nënvizuan se të moshuarit mund të duan të kalojnë më shumë kohë duke blerë këto plane popullore për të shmangur këto telashe.
"Frekuenca e lartë e rezultateve të favorshme pas apelit ngre pyetje nëse një pjesë më e madhe e përcaktimeve fillestare duhet të ishin miratuar," shkruajnë Jeannie Fuglesten Biniek, drejtoresha e asociuar e KFF, programi për Politikat Medicare dhe Nolan Sroczynski, një analist i të dhënave në KFF.
“Mund të pasqyrojë kërkesat fillestare që nuk kanë siguruar dokumentacionin e nevojshëm. Në secilin rast, kujdesi mjekësor që u urdhërua nga një ofrues i kujdesit shëndetësor dhe që përfundimisht u konsiderua i nevojshëm u vonua potencialisht për shkak të hapit shtesë të apelimit të vendimit fillestar të autorizimit paraprak, i cili mund të ketë efekte negative në shëndetin e përfituesve,” përfunduan autorët.
Mos merrni jo si përgjigje
Lidhja e para-autorizimit prek kryesisht njerëzit e regjistruar në planet e Medicare Advantage, një version i privatizuar dhe i menaxhuar i kujdesit të programit tradicional Medicare.
Në vitin 2022, pothuajse të gjithë të regjistruarit në Medicare Advantage (99%) u regjistruan në një plan që kërkonte autorizim paraprak për disa shërbime. Më së shpeshti, shërbimet me kosto më të lartë, të tilla si kimioterapia ose qëndrimet në infermierinë e kualifikuar, kërkojnë autorizim paraprak, sipas studimit të KFF, i cili shqyrtoi të dhënat nga 515 kontrata të Medicare Advantage, që përfaqësojnë 23 milionë të regjistruar në Medicare Advantage.
Autorizimi i mëparshëm për mbulimin e sigurimit ka ekzistuar për një kohë të gjatë. Është një mënyrë që siguruesit të frenojnë kostot e tyre duke kontrolluar që supozohet se njerëzve nuk u përshkruhen procedura dhe shërbime që nuk janë të nevojshme nga pikëpamja mjekësore.
"Siguruesit ndryshojnë në mënyrën se si ata përdorin para-autorizimin," i tha Biniek Yahoo Finance. "Unë u befasova se sa shumë ndryshime kishte midis planeve ose midis siguruesve."
Për shembull, shkalla e mohimit varionte nga 3% për Anthem dhe Humana në 12% për CVS (Aetna) dhe Kaiser Permanente, zbuluan studiuesit. Përqindja e mohimeve që u apeluan ishte pothuajse dy herë më e lartë për CVS (20%) dhe Cigna (19%) se mesatarja (11%). Ndërsa një pjesë e konsiderueshme më e ulët (1%) e mohimeve të Kaiser Permanente u apeluan.
Për të qenë të qartë, një pjesë (380,000) e atyre procedurave dhe shërbimeve që morën dritën jeshile kur pacientët shtyheshin mbrapa ishin të mbuluara vetëm pjesërisht. Një kërkesë paraprake për autorizim, për shembull, mund të ketë përfshirë 10 seanca terapie, por vetëm pesë janë miratuar, zbuluan studiuesit.
Megjithatë, "njerëzit që kalojnë nëpër atë proces apelimi janë shpesh të suksesshëm," tha Biniek. "Ne nuk e dimë nëse kjo është për shkak se njerëzit që zgjedhin të apelojnë kanë rastin më të mirë për të bërë, por mund të ketë më shumë mundësi për njerëzit që të miratojnë përfundimisht disa nga këto kërkesa."
Medicare Advantage vs Medicare tradicionale
Ndërsa Medicare tradicionale rrallë kërkon autorizim paraprak për shërbimet e kujdesit shëndetësor ose ilaçet, joshja e madhe e planeve të Medicare Advantage është se ato zakonisht ofrojnë disa mbulime për përfitimet që nuk përfshihen në Medicare tradicionale, të tilla si syzet, mbulimi dentar dhe klasat e fitnesit.
Rreth një në katër (24%) përfitues të Medicare të regjistruar në një plan Medicare Advantage cituan përfitimet e tij shtesë për zgjedhjen e planit të tyre, sipas Sigurimeve Shëndetësore Dyvjeçare të Fondit të Commonwealth 2022. Studim nga 1,605 të rritur të regjistruar në Medicare. Një në pesë (20%) gjithashtu vuri në dukje një kufi në shpenzimet nga xhepi si arsyen kryesore për zgjedhjen e tyre.
"Ky është një nga kompromiset e mëdha që bëjnë njerëzit kur zgjedhin Medicare Advantage," tha Biniek.
Por shumë e bëjnë. Vitin e kaluar, gati gjysma (48%) e përfituesve të kualifikuar të Medicare, ose 28.4 milionë njerëz nga 58.6 milionë përfitues të Medicare në përgjithësi, u regjistruan në planet e Medicare Advantage.
Blerësit e Medicare Advantage duhet të pyesin për politikën e para-autorizimit
Pra, një mënyrë për të ndihmuar në parandalimin e shqetësimit të apelimit të autorizimeve paraprake të mohuara është kërkimi i këtyre kërkesave midis planeve të ndryshme të Medicare Advantage kur të moshuarit kërkojnë të regjistrohen, tha Biniek.
Si pjesë e mbikëqyrjes së planeve të Medicare Advantage, Qendrat për Shërbimet e Medicare dhe Medicaid (CMS) u kërkon këtyre siguruesve të paraqesin të dhëna për çdo kontratë Medicare Advantage që përfshin numrin e përcaktimeve të autorizimit paraprak të bëra gjatë një viti dhe nëse kërkesa është miratuar. . Siguruesit duhet të tregojnë gjithashtu numrin e vendimeve fillestare që janë ankimuar dhe rezultatin e atij procesi.
"Raporti Kaiser nuk përfshin arsye për mohime, por studime të tjera kanë treguar se mungesa e dokumenteve dhe gabimet në kodimin mjekësor janë të zakonshme," Philip Moeller, një ekspert i Medicare dhe Sigurimeve Shoqërore dhe autori kryesor i "Merr atë që është e jotja” seri librash rreth Sigurimeve Shoqërore, Medicare dhe kujdesit shëndetësor, tha për Yahoo Finance.
Arsyeja pse raporti nuk mbulon detajet mbi refuzimet: Siguruesit e Medicare Advantage nuk u kërkohet të tregojnë arsyen e lëshimit të një refuzimi në raportimin në CMS, si p.sh. nëse shërbimi nuk u konsiderua i nevojshëm nga pikëpamja mjekësore, dokumentacioni i pamjaftueshëm ishte ofruar ose të tjera kërkesat për mbulim nuk u plotësuan, sipas studiuesve.
"Kur mohohet, ata duhet t'i tregojnë pacientit arsyen," tha Biniek. "Nëse ata refuzohen, ia vlen të bisedoni me ofruesin e tyre dhe të ndiqni siguruesin për t'u siguruar që ata e kuptojnë pse."
Lajmi i mirë është se administrata Biden ka rekomanduar ndryshime në procesin e miratimit. Në dhjetor, CMS publikoi dy rregulla për të kërkuar që planet e Medicare Advantage të rinovojnë procesin elektronik që përdorin për të miratuar shërbimet dhe recetat mjekësore.
Dispozitat në rregulli i parë i propozuar kanë për qëllim përmirësimin e përdorimit të proceseve të autorizimit paraprak elektronik, si dhe shpejtësinë dhe transparencën e vendimeve, dhe zbatohen për Medicare Advantage dhe disa sigurues të tjerë. Të rregulli i dytë i propozuar sqaron kriteret që mund të përdoren nga planet e Medicare Advantage në përcaktimin e politikave të autorizimit paraprak dhe periudhën kohore që një autorizim paraprak është i vlefshëm.
"Duke parë përpara, siguruesit e Medicare Advantage janë vënë në njoftim nga CMS dhe Kongresi për të përmirësuar shumë procesin e tyre të autorizimit paraprak," tha Moeller. “Kështu gjërat ka të ngjarë të përmirësohen, por sigurisht që kjo është pak ngushëllim për njerëzit të cilëve u është mohuar padrejtësisht kujdesi. Mesazhi këtu është se ankesat funksionojnë dhe se njerëzit duhet të tërhiqen më shpesh kundër vendimeve të pafavorshme.”
Kerry është një reporter dhe kolumnist i lartë në Yahoo Finance. Ndiqni atë në Twitter @kerryhannon.
Lexoni lajmet më të fundit financiare dhe të biznesit nga Yahoo Finance
Shkarkoni aplikacionin Yahoo Finance për mollë or android
Ndiqni Yahoo Finance në Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIndhe YouTube
Burimi: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html