Kushtet e sigurimit shëndetësor për t'u mësuar me fillimin e regjistrimit të hapur

Është sezoni i hapur i regjistrimeve, koha çdo vit kur miliona punëtorë dhe pensionistë amerikanë duhet të zgjedhë një plan shëndetësor, qofshin të reja apo ekzistuese.

Por zgjedhja e sigurimit shëndetësor mund të jetë një sipërmarrje marramendëse. Planet shëndetësore kanë shumë pjesë lëvizëse – të cilat mund të mos vihen në fokus në shikim të parë. Dhe secila ka implikime financiare për blerësit.

"Është konfuze dhe njerëzit nuk e kanë idenë se sa mund të paguajnë," tha Carolyn McClanahan, një planifikues financiar i certifikuar dhe themelues i Life Planning Partners, me qendër në Jacksonville, Florida. Ajo është gjithashtu mjeke.

Më shumë nga Financat Personale:
Përpara se të hiqni një plan Medicare Advantage, krahasoni kostot kryesore
Demokratët paralajmërojnë Sigurimet Sociale, Medicare në rrezik në kutinë e votimit
Ja çfarë duhet të dini për mbulimin e tregut 2023

Bërja e një gabimi mund të jetë e kushtueshme; konsumatorët përgjithësisht janë të mbyllur në sigurimin e tyre shëndetësor për një vit, me përjashtim të kufizuar.

Këtu është një udhëzues për komponentët kryesorë të kostos së sigurimit shëndetësor dhe se si ato mund të ndikojnë në faturën tuaj.

Primi është shuma që i paguani një siguruesi çdo muaj për të marrë pjesë në planin shëndetësor.

Është ndoshta komponenti i kostos më transparent dhe i lehtë për t'u kuptuar i një plani shëndetësor - ekuivalenti i një çmimi ngjitës.

Primi mesatar për një individ është 7,911 dollarë në vit - ose 659 dollarë në muaj - në 2022, sipas një raportojnë mbi mbulimin e punëdhënësit nga Fondacioni Kaiser Family, një organizatë jofitimprurëse. Është 22,463 dollarë në vit - 1,872 dollarë në muaj - për mbulimin familjar.

Megjithatë, punëdhënësit shpesh paguajnë një pjesë të këtyre primeve për punëtorët e tyre, duke ulur ndjeshëm koston. Punëtori mesatar paguan një total prej 1,327 dollarë në vit - ose, 111 dollarë në muaj - për mbulimin individual dhe 6,106 dollarë - 509 dollarë në muaj - për mbulimin familjar në 2022, pas faktorizimit në pjesën e punëdhënësve.

Pagesa juaj mujore mund të jetë më e lartë ose më e ulët në varësi të llojit të planit që zgjidhni, madhësisë së punëdhënësit tuaj, gjeografisë suaj dhe faktorëve të tjerë, sipas KFF.

Primet e ulëta nuk përkthehen domosdoshmërisht në vlerë të mirë. Ju mund të jeni gati për një faturë të madhe më vonë nëse shihni një mjek ose paguani për një procedurë, në varësi të planit.

“Kur jeni duke blerë për sigurime shëndetësore, njerëzit natyrisht blejnë si për shumicën e produkteve – sipas çmimit”, tha Karen Pollitz, bashkëdrejtore e programit të KFF për mbrojtjen e pacientëve dhe konsumatorëve.

"Nëse jeni duke blerë këpucë tenisi ose oriz, ju e dini se çfarë po merrni" për çmimin, tha ajo. “Por njerëzit me të vërtetë nuk duhet të bëjnë vetëm blerje, sepse sigurimi shëndetësor nuk është një mall.

“Planet mund të jenë mjaft të ndryshme” nga njëra-tjetra, shtoi ajo.

Shumë punëtorë i detyrohen gjithashtu një bashkëpagesë - një tarifë prej një dollari - kur vizitojnë një mjek. Një "bashkëpagesë" është një formë e ndarjes së kostos me siguruesit shëndetësorë.

Pacienti mesatar paguan 27 dollarë për çdo vizitë te një mjek i kujdesit parësor dhe 44 dollarë për të vizituar një mjek të kujdesit special, sipas KFF.

Pacientët mund të kenë borxh ndarje shtesë të kostos si bashkë-sigurimi, një përqindje e kostove shëndetësore që konsumatori ndan me siguruesin. Kjo zakonisht fillon pasi të keni paguar zbritjen tuaj vjetore (një koncept i shpjeguar më gjerësisht më poshtë).

Shkalla mesatare e bashkësigurimit është 19% për kujdesin parësor dhe 20% për shërbimet e kujdesit special, sipas të dhënave të KFF. Siguruesi do të paguante përkatësisht 81% dhe 80% të tjera.

Si shembull: Nëse një shërbim specialiteti kushton 1,000 dollarë, pacienti mesatar do të paguajë 20% - ose 200 dollarë - dhe siguruesi do të paguajë pjesën e mbetur.

Bashkëpagesat dhe bashkë-sigurimet mund të ndryshojnë sipas shërbimit, me klasifikime të veçanta për vizitat në zyrë, shtrimet në spital ose barnat me recetë, sipas KFF. Tarifat dhe mbulimi mund të ndryshojnë gjithashtu për ofruesit brenda dhe jashtë rrjetit.

Zbritjet janë një formë tjetër e zakonshme e ndarjes së kostos.

Kjo është shuma vjetore që një konsumator duhet të paguajë nga xhepi përpara se siguruesi shëndetësor të fillojë të paguajë për shërbimet.

Tetëdhjetë e tetë përqind e punëtorëve të mbuluar nga një plan shëndetësor kanë një zbritje në vitin 2022, sipas KFF. Personi mesatar me mbulim të vetëm ka një zbritje prej 1,763 dollarësh.

Rrjetat e zbritshme bashkohen me forma të tjera të ndarjes së kostos.

Ja një shembull i bazuar në një tarifë spitalore prej 1,000 dollarësh. Një pacient me një zbritje prej 500 dollarësh paguan 500 dollarët e parë nga xhepi. Ky pacient ka gjithashtu 20% bashkësigurim, që arrin në 100 dollarë (ose 20% të skedës së mbetur prej 500 dollarësh). Ky person do të paguante gjithsej 600 dollarë nga xhepi për këtë vizitë në spital.

Planet shëndetësore mund të kenë më shumë se një zbritje - ndoshta një për kujdesin e përgjithshëm mjekësor dhe një tjetër për përfitimet e farmacisë, për shembull, tha Pollitz.

Planet familjare mund të vlerësojnë gjithashtu zbritjet në dy mënyra: duke kombinuar kostot totale vjetore nga xhepi i të gjithë anëtarëve të familjes dhe/ose duke i nënshtruar çdo anëtari të familjes një zbritje të veçantë vjetore përpara se plani të mbulojë kostot për atë anëtar.

Zbritja mesatare mund të ndryshojë shumë sipas llojit të planit: 1,322 dollarë në planin e një organizate ofruesi të preferuar (PPO); 1,451 dollarë në planin e një organizate të mirëmbajtjes shëndetësore (HMO); 1,907 dollarë në planin e një pike shërbimi (POS); dhe 2,539 dollarë në një plan shëndetësor me zbritje të lartë, sipas të dhënave të KFF-së për mbulimin e vetëm. (Detajet e llojeve të planeve janë më në detaje më poshtë.)

Shumica e njerëzve kanë gjithashtu një "maksimum nga xhepi".

Ky është një kufi në totalin e ndarjes së kostos që paguajnë konsumatorët gjatë vitit - duke përfshirë bashkëpagesat, bashkë-sigurimet dhe zbritjet.

"Siguruesi nuk mund t'ju kërkojë një bashkëpagesë në mjeku ose farmaci, ose t'ju godasë për më shumë zbritje," tha Pollitz. "Kjo eshte; ke dhënë kilogramin tënd të mishit.”

Më shumë se 99% e punëtorëve me mbulim të vetëm janë në një plan me një maksimum nga xhepi, sipas KFF.

Dhe diapazoni mund të jetë i madh: 8% e punëtorëve me mbulim të vetëm kanë një maksimum nga xhepi më pak se 2,000 dollarë, por 26% kanë një prej 6,000 dollarë ose më shumë, sipas të dhënave të KFF.

Maksimale nga xhepi për planet shëndetësore të blera përmes një tregu të Aktit të Kujdesit të Përballueshëm nuk mund të tejkalojë 9,100 dollarë për individë ose 18,200 dollarë për një familje në 2023.

Siguruesit shëndetësorë i trajtojnë shërbimet dhe kostot ndryshe bazuar në "rrjetin" e tyre.

"Në rrjet" u referohet mjekëve dhe ofruesve të tjerë shëndetësorë që janë pjesë e rrjetit të preferuar të një siguruesi. Siguruesit nënshkruajnë kontrata dhe negociojnë çmimet me këta ofrues në rrjet. Ky nuk është rasti për ofruesit "jashtë rrjetit".

Ja pse kjo ka rëndësi: zbritjet dhe maksimumi nga xhepi janë shumë më të larta kur konsumatorët kërkojnë kujdes jashtë rrjetit të siguruesit të tyre – në përgjithësi që arrijnë në rreth dyfishin e shumës brenda rrjetit, tha McClanahan.

Ndonjëherë nuk ka fare kufi në kostot vjetore për kujdesin jashtë rrjetit.

"Sigurimi shëndetësor ka të bëjë me rrjetin," tha Pollitz.

“Përgjegjësia juaj financiare për daljen jashtë rrjetit mund të jetë me të vërtetë mjaft dramatike,” shtoi ajo. "Mund t'ju ekspozojë ndaj disa faturave serioze mjekësore."

Disa kategori planesh nuk lejojnë mbulimin për shërbimet jashtë rrjetit, me përjashtim të kufizuar.

Për shembull, planet HMO janë ndër llojet më të lira të sigurimit, sipas në Aetna. Ndër kompensimet: Planet kërkojnë që konsumatorët të zgjedhin mjekë në rrjet dhe të kërkojnë referime nga një mjek i kujdesit parësor përpara se të shohin një specialist.

Në mënyrë të ngjashme, planet EPO kërkojnë gjithashtu shërbime në rrjet për mbulimin e sigurimit, por në përgjithësi vijnë me më shumë zgjedhje sesa HMO-të.

Planet POS kërkojnë referime për një vizitë të specializuar, por lejojnë një mbulim jashtë rrjetit. Planet PPO përgjithësisht kanë prime më të larta, por kanë më shumë fleksibilitet, duke lejuar vizita jashtë rrjetit dhe vizita të specializuara pa referim.  

"Planet më të lira kanë rrjete më të dobëta," tha McClanahan. "Nëse nuk ju pëlqejnë mjekët, mund të mos keni një zgjedhje të mirë dhe të duhet të dilni jashtë rrjetit."

Ka një kryqëzim midis planeve shëndetësore me zbritje të lartë dhe llojeve të tjera të planeve; të parat përgjithësisht mbajnë zbritje prej më shumë se 1,000 dhe 2,000 dollarë, respektivisht, për mbulimin beqar dhe familjar dhe shoqërohen me një llogari kursimi shëndetësor, mënyrë e favorizuar nga taksat për konsumatorët për të kursyer për kostot e ardhshme mjekësore.

Buxheti është ndër konsideratat më të rëndësishme, tha Winnie Sun, bashkëthemelues dhe drejtor menaxhues i Sun Group Wealth Partners në Irvine, Kaliforni, dhe anëtar i Këshillit Këshillues të CNBC.

Për shembull, a do të luftonit për të paguar një faturë mjekësore prej 1,000 dollarësh nëse keni nevojë për kujdes shëndetësor? Nëse po, një plan shëndetësor me një çmim më të madh mujor dhe një zbritje më të vogël mund të jetë bastja juaj më e mirë, tha Sun.

Në mënyrë të ngjashme, amerikanët e moshuar ose ata që kërkojnë shumë kujdes shëndetësor çdo vit - ose që presin të kenë një procedurë të kushtueshme në vitin e ardhshëm - mund të bëjnë mirë të zgjedhin një plan me një premium më të madh mujor, por me kërkesa më të ulëta për ndarjen e kostos.

Njerëzit e shëndetshëm që në përgjithësi nuk i maksimizojnë shpenzimet e tyre shëndetësore çdo vit mund ta kenë më të lirë në përgjithësi të kenë një plan me zbritje të lartë me një llogari kursimi shëndetësor, tha McClanahan.

Konsumatorët që regjistrohen në një plan me zbritje të lartë duhet të përdorin kursimet e tyre mujore në primet për të financuar një HSA, thanë këshilltarët.

"Kuptoni dollarët e parë dhe dollarët e fundit të mundshëm kur zgjidhni sigurimin tuaj," tha McClanahan, duke iu referuar primeve fillestare dhe ndarjes së kostos në fund.

Çdo plan shëndetësor ka një "përmbledhje të përfitimeve dhe mbulimit", e cila paraqet informacionin kryesor të ndarjes së kostos dhe detajet e planit në mënyrë uniforme në të gjithë sigurimet shëndetësore, tha Pollitz.

"Unë do t'i nxis njerëzit të kalojnë pak kohë me SBC," tha ajo. “Mos prisni një orë para afatit për t'i hedhur një sy. Aksionet janë të larta.”

Më tej, nëse aktualisht jeni duke përdorur një mjek ose rrjet ofruesish që ju pëlqen, sigurohuni që ata ofrues të mbulohen sipas planit tuaj të ri të sigurimit nëse keni ndërmend të kaloni, tha McClanahan. Ju mund të konsultoheni me drejtorinë në internet të një siguruesi në rrjet ose të telefononi mjekun ose ofruesin tuaj për të pyetur nëse e pranojnë sigurimin tuaj të ri.

I njëjti arsyetim vlen edhe për barnat me recetë, Sun tha: A do të ndryshonte kostoja e recetave tuaja aktuale sipas një plani të ri shëndetësor?