Pjesa IV – Pagesa e bazuar në vlerë

Ky është kësti i katërt dhe i fundit për serinë time në raportin e Këshillit të Çështjeve Shëndetësore mbi Shpenzimet dhe Vlerën e Kujdesit Shëndetësor të shkurtit 2023, "Një Hartë Rrugore për Veprim.” Çdo pjesë detajon një nga katër fushat prioritare brenda raportit, të cilat përfshijnë rekomandime se si SHBA mund të marrë një qasje më të qëllimshme për të moderuar rritjen e shpenzimeve të kujdesit shëndetësor duke maksimizuar vlerën. Unë shërbeva si bashkë-kryetar i kësaj nisme, së bashku me ish-komisioneren e FDA-së, Dr. Margaret Hamburg. Kjo pjesë e fundit përshkruan veprimet tona të rekomanduara për pagesën e bazuar në vlerë. Klikoni këtu për të lexuar Pjesa I, Pjesa II Pjesa III.

Gjatë viteve të fundit, sektori i kujdesit shëndetësor ka pësuar një ndryshim kulturor jo vetëm drejt prioritizimit të vlerës më të mirë dhe kujdesit më gjithëpërfshirës, ​​por edhe në mënyrën se si paguhen këto shërbime. Ditët e modeleve rigoroze të pagesave tarifore për shërbim – ku mjekët ose qendrat shëndetësore paguhen për çdo shërbim individual të ofruar – janë duke u pakësuar. Dhe modelet e pagesave të bazuara në vlerë kanë hyrë në skenë si për sektorin publik ashtu edhe për atë privat.

Në një përpjekje për të ulur kostot e kujdesit shëndetësor në rritje të shpejtë, modelet e kujdesit dhe pagesave të bazuara në vlerë kanë tërhequr shumë vëmendje për potencialin e tyre për të frenuar kostot duke përmirësuar njëkohësisht rezultatet. Këto modele vijnë në forma dhe madhësi të ndryshme, duke kombinuar marrëveshje inovative që i japin përparësi cilësisë së kujdesit dhe jo sasisë së shërbimeve të ofruara. Disa shembuj të këtyre modeleve përfshijnë pagesën e bashkuar, organizatat e përgjegjshme të kujdesit dhe madje edhe kapitalin e plotë global.

Por shfaqja e modeleve të pagesave të bazuara në vlerë nuk ka ardhur pa sfida.

Në fakt, përfitimi nga zbatimi i këtyre llojeve të modeleve ka qenë modest dhe deri më tani nuk ka rezultuar në kursime të konsiderueshme për paguesit, ofruesit ose pacientët. Dhe për shkak të kompleksitetit dhe ndryshueshmërisë së këtyre modeleve unike të pagesave – megjithëse krijon një mjedis të përgatitur për inovacion – ka pasur shumë pak të dhëna që mund të përdoren për të gjurmuar progresin ose praktikat më të mira.

Deri më sot, shumica hulumtim është fokusuar në kursimet që i atribuohen organizatave të kujdesit të përgjegjshëm (ACO), të cilat u krijuan sipas Aktit të Kujdesit të Përballueshëm të vitit 2010. Studimet kanë treguar se kursimet e Medicare variojnë nga pak më pak se 1 përqind në mbi 6 përqind të totalit të shpenzimeve për person. Dhe rezultatet e hulumtimit janë të përziera kur shqyrtohen kursimet e arritura nga modelet e pagesave të paketuara. Ka edhe më pak të dhëna të disponueshme për modelet e kapitalit, me gjasë për shkak të faktit se ka kaq pak sisteme shpërndarjeje në SHBA që marrin pagesa me kapital si burimi kryesor i rimbursimit.

Qendrat për Shërbimet e Medicare dhe Medicaid (CMS) beson se duhet të ripërshtatin qasjen e tyre ndaj pagesës së bazuar në vlerë, të informuar nga të mësuarit nga modelet e hershme. Siç shpjegoi udhëheqja e CMS në a 2021 Çështjet shëndetësore pjesë, duke ofruar shumë modele e bëri pagesën e bazuar në vlerë "shumë komplekse" dhe nganjëherë krijonte "stimuj të kundërt, madje edhe konfliktualë". Për më tepër, natyra vullnetare e modeleve “kufizon kursimet e mundshme dhe aftësinë e plotë për të testuar një ndërhyrje, sepse pjesëmarrësit zgjedhin kur besojnë se do të përfitojnë financiarisht, dhe zgjedhin (ose nuk bashkohen kurrë) kur besojnë se janë në rrezik për humbje .” Me të vërtetë, më shumë se gjysma pagesat e kujdesit shëndetësor janë ende të bazuara në tarifë për shërbim.

Kritikët janë të shpejtë për të argumentuar se kursimet modeste rezultojnë nga të metat themelore në reformën e pagesave të fokusuara në vlerë, por Këshilli i Çështjeve Shëndetësore për Shpenzimet dhe Vlerën e Kujdesit Shëndetësor beson se mungesa e kursimeve mund të jetë rezultat i sfidave të projektimit dhe zbatimit që kërkojnë hetim dhe eksperimentim. . Në fund të fundit, Këshilli pa një nevojë të qartë për të shqyrtuar më tej aftësinë e modeleve të pagesave të bazuara në vlerë për të ulur ndjeshëm koston e shërbimeve të kujdesit shëndetësor, duke pranuar se ato mund të luajnë një rol kritik në zhvillimin e një sistemi të kujdesit shëndetësor të përgjegjshëm fiskal.

Pavarësisht kursimeve minimale të raportuara, ne jemi optimistë se eksperimentimi i vazhdueshëm me pagesën e bazuar në vlerë do të japë rezultate pozitive. Për më tepër, pagesat e bazuara në vlerë janë qasja e vetme midis rekomandimeve tona që mund të adresojnë njëkohësisht të katër levat që nxisin rritjen e shpenzimeve shëndetësore: 1) çmimi i kujdesit, 2) vëllimi i kujdesit, 3) përzierja e shërbimeve dhe 4) rritja e çmimi dhe vëllimi.

Këtu janë katër rekomandimet tona për të nxitur zbatimin e ardhshëm të këtyre modeleve:

1. Më pak modele dhe përafrim më i mirë midis paguesve: Këshilli mbështet Qendrën për Inovacionin e Medicare dhe Medicaid për të kufizuar numrin e modeleve të pagesave të bazuara në vlerë që përdoren. Këshilli gjithashtu inkurajon më shumë bashkëpunim publik dhe privat – veçanërisht në baza lokale, rajonale – për të zgjedhur dhe zbatuar një numër të kufizuar modelesh që adresojnë nevojat më specifike të komuniteteve tona.
2. Stimuj më të fortë për pacientët: Këshilli rekomandon që pacientët të nxiten gjithnjë e më shumë për të marrë kujdes të bazuar në vlerë nga entitete si sistemet e përgjegjshme të shpërndarjes ose grupet e ofruesve. Këto stimuj potencialisht mund të përfshijnë "kyçjen" e pacientit ose të anëtarit në një sistem të caktuar shpërndarjeje që është përgjegjës për kujdesin e tyre.
3. Nivele të rritura të rrezikut financiar dhe klinik për paguesit: Këshilli mbështet rritjen e rrezikut financiar, që do të thotë rritjen e pjesës së kursimeve ose humbjeve për të cilat paguesit janë përgjegjës, dhe rritjen e gjerësisë së shërbimeve për të cilat paguesit janë në rrezik, gjë që do të rrisë fleksibilitetin e sistemit të ofrimit. Kjo do t'u japë sistemeve të shpërndarjes më shumë specifikë në përcaktimin se si të trajtojnë dhe menaxhojnë popullatat e tyre të pacientëve dhe ta bëjnë këtë në mënyrë më efikase dhe efektive.
4. Eksplorimi i stimujve për adresimin e përcaktuesve jomjekësorë të shëndetit: Këshilli pranon se shumë faktorë socialë jomjekësorë ndikojnë në mënyrën se si pacientët i drejtojnë shërbimet e kujdesit shëndetësor dhe përfundimisht në rezultatet shëndetësore. Tashmë, disa pagues dhe sisteme shëndetësore po eksperimentojnë me ofrimin e mbështetjes për pacientët që të kenë akses në shërbime si strehimi, ushqimi dhe sistemet e transportit. Ne rekomanduam që këto stimuj të ofrohen më gjerësisht.

Në bazë të secilit prej këtyre rekomandimeve është njohja se kujdesi shëndetësor shtrihet përtej katër mureve të klinikave dhe spitaleve tona. Faktorët socialë ose përcaktuesit jomjekësorë të shëndetit janë të lidhur pazgjidhshmërisht me rezultatet shëndetësore dhe mund të përcaktojnë se kur dhe sa shpesh pacientët kërkojnë kujdes.

Një nga pikat e forta të modeleve të kujdesit të bazuar në vlera është aftësia për të trajtuar nxitësit jomjekësorë të rezultateve të dobëta shëndetësore dhe për t'u ofruar pacientëve kujdes më cilësor, më të aksesueshëm dhe më të përballueshëm. Shumë organizata të bazuara në vlera si në sektorin publik ashtu edhe në atë privat janë tashmë duke udhëhequr këtu.

Për shembull, kompanitë si Monogram Shëndeti – një kompani të cilën e ndihmova të fillojë në 2019 (dhe aktualisht shërbej si kryetar i saj) – përdor modele të kujdesit të bazuara në vlera për të transformuar kujdesin renal dhe ka zhvilluar korniza shumë premtuese ku ata janë në gjendje të përmirësojnë rezultatet e pacientit duke ulur kostot dhe duke përmirësuar aksesin.

Kur pyeta se si Monogram ka qenë kaq i suksesshëm, kjo është ajo që më tha CEO Mike Uchrin:

“Modeli i kujdesit të bazuar në vlera të Monogramit po funksionon sepse ne zhvilluam me kujdes ndërhyrjet tona klinike për t'u fokusuar në rrugë shumë specifike të kujdesit të bazuara në prova, të cilat janë demonstruar në kërkimet klinike për të përmirësuar rezultatet shëndetësore të pacientëve. Megjithatë, aspekti më i rëndësishëm që ka nxitur miratimin e gjerë të modelit të kujdesit të bazuar në vlera të Monogramit është se ne strukturuam zgjidhjet tona të kujdesit financiar dhe klinik për të përmbushur nevojat rregullatore, klinike dhe financiare të produkteve të sigurimit me normat më të larta të prevalencës së veshkave. dhe sëmundje polikronike – Medicare Advantage, Planet e Dualit të Kualifikuar për Nevojat Speciale dhe Planet e Zgjerimit të Medicaid. Për shkak se ne marrim përgjegjësinë kryesore rregullatore programore në modelin tonë të kujdesit të bazuar në vlera, si ai i menaxhimit kompleks të rasteve dhe sëmundjeve, si dhe menaxhimi i terapisë me ilaçe, planet shëndetësore të sponsorizuara nga qeveria janë në gjendje të përshpejtojnë miratimin sepse ne integrojmë në mënyrë efikase dhe efektive shërbimet e ofrimit të kujdesit të Monogramit. në ofertat e tyre financiare, rrjetin e ofruesve si dhe modelet e programeve klinike të kujdesit.”   

Platforma e kujdesit të bazuar në vlera të Monogramit edukon dhe mbështet pacientët ndërsa ofron shërbime gjithëpërfshirëse, multidisiplinare të kujdesit për sëmundjet kronike të veshkave, sëmundjen renale në fazën përfundimtare dhe gjendjet e tjera polikronike. Ky model ka prioritet vlerën dhe cilësinë e shërbimeve. Dhe, duke e bërë këtë, ata po e bëjnë trajtimin më të përballueshëm dhe po e vendosin përvojën e pacientit përpara dhe në qendër.

Për këto kompani inovative, moderne, nuk ka të bëjë vetëm me kursimin e parave. Ka të bëjë gjithashtu me sigurimin e cilësisë më të mirë dhe qasjen në kujdes. Dhe kjo është vlera e vërtetë e kujdesit të bazuar në vlera: aftësia për të ndryshuar mënyrën se si pacientët lundrojnë në industrinë e kujdesit shëndetësor dhe ta bëjnë kujdesin shëndetësor më të aksesueshëm dhe të përballueshëm.

Potenciali për modelet e pagesave të bazuara në vlerë, besoj, është i madh. Dhe, nëse i japim përparësi katër rekomandimeve kyçe të Këshillit, këto modele kanë potencialin të ulin sistematikisht kostot e përgjithshme të shërbimeve të kujdesit shëndetësor duke përmirësuar kostot, përvojat dhe udhëtimet shëndetësore të pacientëve individualë.