A po sulmohen në mënyrë të padrejtë planet më të mira shëndetësore të Amerikës?

Avantazhi i Medicare (MA) është programi sipas të cilit të moshuarit dhe invalidët mund të regjistrohen në plane private shëndetësore, të ngjashme me planet në të cilat kanë qenë shumë prej tyre si punonjës. Programi zë një vend vërtet unik në sistemin tonë të kujdesit shëndetësor.

Ekzistojnë vetëm dy vende në sistemin tonë të kujdesit shëndetësor ku të regjistruarit marrin subvencione qeveritare të primit për të zgjedhur një herë në vit midis planeve konkurruese të sigurimit. Në Shkëmbimet Obamacare, planet kanë zbritje jashtëzakonisht të larta, rrjete të ngushta në mënyrë të papranueshme dhe primet aq të larta sa pothuajse askush nuk po blinte sigurime në pjesën e pasubvencionimit të tregut derisa Kongresi krijoi një shpëtim i përkohshëm vitin e kaluar.

La Programi Medicare Advantage, në të kundërt, ka regjistruar gati gjysmën e të gjithë njerëzve të kualifikuar dhe ka nivele të kënaqshmërisë prej 90 për qind ose më shumë.

Ka arsye të mira pse programi MA funksionon kaq mirë.

Medicare Advantage është i vetmi vend në të gjithë sistemin e kujdesit shëndetësor ku planet shëndetësore specializohen në kushte të ndryshme kronike dhe reklamojnë për të tërhequr pacientë me ato kushte. Në të kundërt, nuk ka asnjë punëdhënës në të gjithë vendin që kërkon të tërheqë punonjës që kanë diabet, sëmundje të zemrës ose kancer. Planet në shkëmbimet Obamacare gjithashtu duket se nuk kanë interes për të regjistruarit me kosto të lartë. Përkundrazi, këto plane së bashku me shumicën e planeve të punëdhënësve duken të dizajnuara për të tërhequr të shëndetshëm dhe për të shmangur të sëmurët.

Në programin Medicare Advantage, një mjek që zbulon një ndryshim në gjendjen mjekësore të një pacienti mund ta përdorë atë informacion për të marrë një pagesë premie më të lartë për atë pacient. Kjo është një nga arsyet pse planet MA kanë një interes financiar vetjak në zbulimin e problemeve mjekësore dhe zgjidhjen e tyre. Dhe kjo është arsyeja pse Medicare Advantage është i vetmi vend në të gjithë sistemin e kujdesit shëndetësor ku planet shëndetësore konkurrojnë në mënyrë agresive për të zgjidhur problemet e njerëzve që janë të sëmurë.

Studimet tregojnë që planet e MA në përgjithësi ofrojnë kujdes cilësor më të lartë me një kosto më të ulët se tarifa për shërbimin Medicare. Për shembull, një studim i fundit zbuloi se planet MA kushtojnë 1,704 dollarë më pak për të regjistruar në vit, të gjitha gjërat e tjera janë të barabarta. Interesante, planet e vlerësuara më të larta janë të drejtuara nga mjekët dhe ato nuk janë domosdoshmërisht HMO. IntegraNet Health në Hjuston është një shembull i një plani të drejtuar nga mjeku që arrin rezultate shumë të larta të cilësisë dhe u paguan mjekëve të tij tarifë për shërbim.

Të moshuarit zakonisht mund të regjistrohen në një plan MA për jo më shumë se primet e tyre të Pjesës B (pacient i jashtëm) dhe Pjesës D (droga). Kjo do të thotë se ata shmangin pothuajse $ 2,000 në vit për sigurimin medigap, të cilin përfituesit e tjerë shpenzojnë për të mbushur boshllëqet në Medicare të rregullt. Ata gjithashtu marrin përfitime shtesë si dëgjimi, shikimi dhe kujdesi dentar që nuk ofrohen në Medicare të rregullt.

Planet e MA po përmbushin gjithashtu nevojat e popullatave të margjinalizuara. Dy nga tre amerikanë të kualifikuar me të ardhura të ulëta janë në planet MA, së bashku me më shumë se gjysmën e të gjithë afrikano-amerikanëve dhe më shumë se 60% të hispanikëve.

Pra, cili është problemi? Në një kohë të fundit seancë dëgjimore në Dhomën e Përfaqësuesve, dëshmitarët kishin një numër të madh prej tyre. Kritikët e jashtëm Unë do t'i trajtoj këto çështje një nga një.

A u mohojnë planet e MA të regjistruarve që kanë nevojë për kujdes shëndetësor?

Kritikët theksuan një raport nga Zyra e Inspektorit të Përgjithshëm të Shëndetësisë dhe Shërbimeve Njerëzore (OIG). Ai gjeti raste kur kërkesat e mjekëve për autorizim paraprak për një ilaç ose një procedurë u refuzuan nga planet e MA, edhe pse kërkesa ishte në përputhje me rregullat e përgjithshme të Medicare. Megjithëse nuk gjeti një rast të pacientëve që iu mohua kujdesi i nevojshëm, raporti ngriti spektrin e kësaj mundësie.

Megjithatë, (1) studimi shikoi vetëm një pjesë të vogël të kërkesave paraprake për autorizim (247 nga një popullsi prej 28 milionë të regjistruar); (2) prej tyre janë miratuar 95 për qind e kërkesave; dhe (3) nga ato që nuk ishin miratuar, vetëm 13 për qind (gjithsej 33 raste) ishin të diskutueshme.

Këtu është problemi me raportin e OIG. A shumica e mjekëve thonë se nga 15% në 30% e kujdesit është i panevojshëm. Autorizimi paraprak përdoret për të shmangur procedurat që janë të kota dhe madje të pasigurta. Për më tepër, pothuajse të gjithë pajtohen se sistemi ynë i kujdesit shëndetësor ofron shumë kujdes me vlerë të ulët dhe shumë pak kujdes me vlerë të lartë. I gjithë sistemi MA u krijua pjesërisht për të adresuar këtë çështje. Nëse planet MA po bëjnë atë që supozohet të bëjnë, ne do të presim që ata të ofrojnë më pak nga disa lloje shërbimesh dhe më shumë lloje të tjera. Për të vlerësuar me saktësi programin, raporti i OIG-së duhej të krahasonte planet MA me atë që ndodh nën Medicare tradicionale. Megjithatë, ky është lloji i krahasimit që nuk e bëri raporti i OIG.

A po e ngarkojnë qeverinë planet e MA?

Kritikët gjithashtu theksojnë një raport nga Komisioni Këshillues i Pagesave të Medicare (MedPAC, një organ i pavarur që këshillon Kongresin). Ai zbuloi se vlerësimet e problemeve mjekësore të pacientëve (“rezultatet e rrezikut”) janë më të larta në planet MA sesa në Medicare tradicionale – duke çuar në pagesa më të larta të primeve. Megjithatë kjo është për t'u pritur. Meqenëse planet MA paguhen më shumë nëse të regjistruarit kanë më shumë probleme shëndetësore, ata kanë një nxitje financiare për të gjetur dhe dokumentuar problemet mjekësore. Në të kundërt, një mjek me tarifë për shërbimin e varieteteve të kopshtit nuk ka stimuj të tillë dhe për këtë arsye mund të jetë më pak i kujdesshëm në mbajtjen e të dhënave të pacientëve.

Në masën që rezultatet e rrezikut të lartë janë problem, pjesë e përgjigjes është kryerja e auditimeve dhe gjobitja e planeve shëndetësore që gabojnë tepër në kodimin e pacientit. Duhet të ndërmerren veprime më drastike nëse përfshihet mashtrimi aktual. Megjithatë, ia vlen të kihet parasysh se një vlerësim $ 60 miliardë shpenzimet e një viti në Medicare humbasin nga mashtrimi – dhe pothuajse e gjithë kjo është në Medicare të rregullt, jo në planet MA.

A paguan qeveria shumë për planet MA?

A Studimi MedPAC arrin në përfundimin se Medicare paguan 4% më shumë sesa do të kishte shpenzuar nëse të regjistruarit në MA do të ishin në Medicare të rregullt. Megjithatë, një studimi i industrisë konkludon pikërisht të kundërtën – se Medicare po shpenzon 9% më pak. Xhorxh Halvorson, ish-CEO i Kaiser Permanente, e quan studimin e MedPAC "të dobët" dhe vëren se planet e MA kanë 35 për qind më pak ditë në dhomën e urgjencës, 40 për qind më pak ditë spitalore dhe shumë më tepër vizita elektronike.

Madje edhe MedPAC, meqë ra fjala, thotë se planet MA janë më kosto-efektive.

A po i nënshtrojnë planet MA pacientët që kanë kushtet më kritike? Kritikët gjithashtu theksojnë një raport nga Zyra e Përgjithshme e Kontabilitetit (GAO) duke gjetur se pacientët në planet MA kanë më shumë gjasa të çregjistrohen dhe të kthehen në Medicare të rregullt në vitin e tyre të fundit të jetës. Me sa duket, kjo është pika në të cilën pacientët janë më të sëmurët, duke kërkuar kujdesin më të kushtueshëm.

Megjithatë, shkalla e çregjistrimit në mesin e këtij grupi ishte vetëm 4.6% krahasuar me 1.7% për të regjistruarit e tjerë. Kjo do të thotë se më shumë se 95% e pacientëve në vitin e fundit të jetës nuk u kthyen në Medicare të rregullt.

Për më tepër, ka arsye të mira pse pacientët me sëmundje terminale mund të shkëputen nga regjistrimi, duke mos pasur asnjë lidhje me cilësinë e kujdesit të tyre. Ata mund të zgjedhin të hyjnë në një bujtinë, për shembull, ose të lëvizin për të qenë më afër familjes.

Po, nevojiten disa reforma.

Programi MA nuk është i përsosur. Ka një sërë reformash të nevojshme, duke përfshirë vazhdimin e regjistrimit. Të regjistruarit duhet të jenë në gjendje të hyjnë në planin që është i duhuri për ta sapo të ndryshojë gjendja e tyre shëndetësore, në vend që të presin 12 muaj për një periudhë të hapur regjistrimi. Por kjo dhe reforma të tjera vetëm sa do ta përmirësonin një program të mirë.

Do të shkruaj më shumë për këto ndryshime në të ardhmen.